Geçmişte olduğu gibi gümüzde de hasta alımı (recruitment) döneminde yaşanan sorunlar klinik araştırma projelerinde gecikmenin önemli bir nedenidir. FDA (U.S. Food and Drug Administration)’ e göre klinik araştırmaların sadece %6’ sı zamanında tamamlanmakta ve %72’ si planlanandan bir aydan daha fazla sürmektedir. Çalışmaların planlananda daha uzun süre sonra tamamlanması pek çok açıdan kayıplara neden olmaktadır. Verilerin zamanında sunulmamasından dolayı zamandan dolayı uğranılan kayıplar ve bütçedeki artış en önemlilerinden sadece birkaçı diyebiliriz.
Yapılan araştırmalar başarılı hasta alımı sağlayan merkezlerin başarının kendiliğinden gelmediği ve başarılı hasta alım performası gösteren merkezlerin 5 ana temel üzerinde durdukları gözlemlenmiştir. Bunlar;
– Protokolün gerekliliklerini iyi anlamak,
– Klinik popülasyonu iyi değerlendirmek,
– Hastayı çalışma katılımına teşvik edici yaklaşım,
– Beklenmedik durumlar için planlama yapmak,
– Gerekli çaba ve sorumlulukları yerine getirmek,
– Protokolün gerekliliklerini iyi anlamak,
Çok sıklıkla, araştırmacılar çalışmanın detaylı gerekliliklerini tam anlamadan çalışmayı kabul ettikleri gözlemlenmektedir. Kısıtlı bir zaman içersinde gerçekleştirilen merkez değerlendirme ziyaretlerinde yapılan görüşmelerde araştırmacının yeteri kadar zaman ayırmaması çalışmanın tam anlaşılamamasına neden olmaktadır.
Protokolün gerekliliklerini anlamada diğer önemli bir nokta kaynakların iyi değerlendirilmesidir. Merkezlerin hasta popülasyonuna sahip olmalarına rağmen yeteri kadar personeli ve araştırmacının zamanı yoksa hasta alımı hüsranla sonuçlanabilmektedir. Kaynakların dağılımı ve ayarlanması çok önemli ve kritik bir konudur. Bu kaynakların yaratılamaması ve ayarlamaların iyi yapılamaması yüzünden hasta alım hızında düşüş nedeniye merkezler hasta hedefine ulaşmadan kapanmakta ve hatta çalışmaya hiç hasta alınamadan merkezlerin kapatılmasına neden olmaktadır. Bu da hasta hedeflerine ulaşmadaki düşük performasa bağlı olarak sponsorun gelecek çalışmalarındaki Türkiye’yi dahil etme yada etmeme düşüncesinde çelişkilere neden olmaktadır.
– Hasta popülasyonunu iyi değerlendirmek,
Çalışma hastalarına ulaşmada ana kaynak hastanelerdir. Hasta alımında başarılı olmuş merkezler çalışma için gerekli hasta popülasyonu hasta dosyaları ya da kendi hasta kayıtlarından elde ettikleri görülmektedir. Hastanelerin bazılarının elektronik kayıt sistemini kullanmalarından ötürü belirli hasta gruplarına kısa sürede ulaşmak daha kolay olmaktadır. Her ne kadar elektronik kayıtlar hasta bilgilerine ulaşmakta kolaylık sağlasa da belirlenen hasta hadefine ulaşmak için belirli zaman ve çaba gerekmektedir. Çoğu başarılı merkezler hastaneye gelen medikal durumları kesin belli olan hastaları belirleyip ileride gelebilecek çalışmalara katılabilecekleri düşüncesiyle kayıt altına almaktadırlar.
Bununla beraber hasta tüm kriterleri karşılaşabilse bile çalışmadaki devamı için iyi durumda olması gereklidir. Hastanın iş durumunu, ev yaşamını, uyumu ve uygunluğu çalışmadaki devamlılığı için çok önemli faktörlerdir. Çoğu araştırmacılar kendilerinin pratikte gördüğü hastaları çalışmaya almayı tercih etmektedirler. Çünkü en iyi çalışma hastaları araştırmacı ve çalışma ekibine güvendikleri için bu gruptan çıkmaktadır.
– Hastayı çalışma katılımına teşvik edici yaklaşım
Çalışmaya uygun hasta bulma üç yolla olabilir. Hastane yoluyla, reklam yoluyla ve doktor tavsiyesiyle…
Çoğu araştırmacılar çalışmaya uygun hastayı hastane yoluyla bulmaktadırlar. Gümüzde yüz yüzeyapılan görüşmeler daha geçerli ve daha fazla efektiftir. Şu ayrıntıyıda göz ardı etmemek gereklidir. O da merkezdeki çalışma ekibi herhangi bir zamanda hastayı çalışmaya dahil edebilecek konumda olmalıdır. Hastayı çalışma hakkında tam olarak bilgilendirmek, bilgilendirilmiş gönüllü olur formunu okuması ve incelemesi ve çalışmaya katılımı konusunda ailesi ya da arkadaşlarıyla ile konuşması için zaman verilmesi çalışmaya katılımdan önce çok önemlidir. Daha fazla bilgiye sahip hasta kendini daha rahat hissedecektir.
Dünyada çalışmalara hasta bulabilmek için reklam çok kullanılsada ülkemizde geçerli olan yasalar gereği klinik araştırmalar için reklam kullanılmamaktadır. İzin yoluyla bazı çalışmalar için hazırlanan afişler çalışmayı yürüten merkezlerde asılabilmektedir.
Araştırmacılar kendi meslektaşları yoluyla hastalara ulaşabilmektedir. Meslektaşları ile iletişim kurarak katılmış oldukları çalışma hakkında bilgi vererek , çalışmaya uygun olabilecek hastaları yönlendirmelerini isteyebilmektedirler.
– Beklenmedik durumlar için planlama yapmak,
Merkezler hasta bulma stratejisi geliştirse bile alışıldık metodlarla başarıya ulaşılamıyorsa farklı planlamalar yapmak gerekebilir. Örneğin tekrar hasta dosyaları taranabilir. Son incelemeden sonra hasta alım kriteri değişmiş olabilir ya da ilk incelemede potansiyel hastalar gözden kaçmış olabilir. Bazı hastalar kişisel sorunlardan dolayı olumlu yaklaşmamış fakat şimdi sorunları çözümlenmiş olabilir. Bu gibi durumları tekrar değerlendirmek faydalı olabilmektedir.
– Gerekli çaba ve sorumlulukları yerine getirmek,
Her ne türlü strateji geliştirilirse geliştirilsin merkez yeterli çaba ve zaman harcamadıkça başarıya ulaşamayacaktır. Başarılı merkez olabilmek için protokolü anlayan, takip eden, kendini öğrenmeye adayan, organize olabilen iyi bir ekibe sahip olması gereklidir. Bunun yanında merkez, protokol ne istiyor, hasta popülasyonumuz nedir, hasta alımını nasıl yapabiliriz, beklenmedik durumlarda nasıl bir yol izlemeliyizi bilmek hedefe ulaşmada mutlaka bilinmesi gereken ayrıntılardır.
Sonuç olarak gerçekten başarılı merkezler hasta alımına yapısal bir yaklaşımla hedeflerine ulaşmaktadırlar. Başarılı olmak için merkezin bu belirtilen beş aşamalı durumu her bir çalışma için ayrı ayrı değerlendirmeleri çalışmadaki hedeflerine ulaşılmasında etkili olacaktır.
NESLİHAN DOLGUN, 16 Ocak 2012
Ethic Medikal Araştırma Ltd.
KAYNAK: MONITOR, EKIM 2010
Klinik araştırmaya ilişkin bilgiler nasıl kaydedilmelidir?
Çalışma dökümaları hakkında FDA tarafında rehber olarak kabul edilen İyi Klinik uygulamalar için ICH klavuzu (ICH GCP E6 2.10) ve Sağlık Bakanlığı İlaç Eczacılık Genel Müdürlüğü tarafından yayınlanan 10 Aralık 2010 tarihli İyi Klinik Uygulamalar klavuzuna (IKU Madde 3. 10) göre şöyle bir tanımlama yapılmaktadır.
“Klinik araştırmaya ilişkin bilgiler, bu bilgilerin doğru bir şekilde raporlanmasına, yorumlanmasına ve doğrulanmasına olanak verecek şekilde kaydedilmeli, işlenmeli ve tutulmalıdır”
Herhangi bir veri ile ilgili sorgulama yapıldığında, eğer izleyici, denetleyici veya FDA bu sorguya ait iyi yazılmış bir not varsa veriye ait çalışma sırasında ne olduğunu anlamamıza yardımcı olacaktır. FDA yada herhangi bir denetleme beş yıl sonra gelebilir ve bu dentlemede açıklayıcı yazıların bulunması önemli ve gereklidir. İyi yazılmış notlar zaman kazanımı ve açıklık sağlar. Aynı zamanda boşa zaman kaybı, uygun olmayan veri, mutsuz sponsorlar ve FDA 483 gözlemlerini önleyebilir.
Örnek verecek olursak;
Hasta ND ilaç dozunu almadı.
TD 06.12.2010
Bu nota baktığımızda bereberinde yanıtlanması gereken bir çok soruyu akla getirmektedir.
Bu sorulara göre yazılan notu güncellersek;
6 Aralık 2010 tarihli vizitte, hasta ND XXX ilaç dozunu hastanın yüksek ateş (40C ) nedeniyle almadı. Tedaviye ara verildi. Hastaya yüksek ateş nedeniyle YYY, doz ZZ mg ilaç verildi. Gelecek vizit 13 Aralık 2010’da protokol vizit aralığında planlandı.
TD 06.12.2010
Bu güncellenen bilgiyle hastanın neden ilaç dozunu almadığını anlamamız sağlanmıştır. Gelecek vizitte doktor TD olmasa dahi çalışma ekibinde bulunan diğer araştırmacılar bu bilgiyle nasıl ilerleneceğini anlamasına neden olacaktır.
Çalışmayı uygun şekilde yürütebilmek için ortaya çıkan prosedürler, eğitimler veya diğer faktörlerle birlikte aşağıda başlık halinde belirtilen bilgiler sağlanmalıdır.
Çok bilinen bir söz vardır, “Yazılmamışsa yapılmamıştır.” Yeni güncel söz olarak artık, “Doğru belgelenmemişse, kötü şeyler olabilir”. Burada önce araştırmacılara ve çalışma yürütücelerine önemli görevler düşmektedir. Araştırmacıların ve çalışma yürütücülerinin iyi klinik uygulamaları çok iyi anlamaları ve ona göre çalışmalarını yürütmelidir. Yetersiz notlar boşa zaman kaybı, kullanılamayan veriler, mutsuz sponsorlar ve olabilecek FDA 483 gözlemleridir. Doğru ve alınan tam notlar gelecek soruları önlemede çok önemlidir.
Kaynak: Journal Of Clinical Reserach Best Practices
ICH guideline for Good Clinical Practice (E6)
İyi Klinik Uygulamalar, 10 Aralık 2010
Türkiyedeki klinik araştırmaların bugünkü gelinen konumu hiç şüphesiz yeni düzenlemelerle gelişme gösteren bir durumda. Tarihsel gelişimize baktığımızda 1960 yılında çıkan Tıbbi Deontoloji Tüzüğü klinik araştırmalarda önemli olan iki kelimeyi kullanmışlardır. Birincisi denemelerden bahsedilmiş olması (Tecrübe maksadı ile …..) diğer ise hasta yerine tüm gurubu içine alan “insanlar” kelimesi kullanılmış olmasıdır. 33 yıllık bir aradan sonra Sağlık Bakanlığı tarafından bilim insanlarının danışmanlığıyla “İlaç Araştırmaları Hakkında Yönetmelik” hazırlanmış ve bu yönetmelik 29. 01. 1993 tarih ve 21480 sayı ile resmi gazetede duyurulmuştur. 26 maddeden oluşan bu yönetmelikle Türkiye klinik araştırmalarda yeni bir döneme girmiş “Etik kurullar” tanımı yerleşmiştir. 1994 yılında ilk merkezi etik kurul toplantısı yapılmıştır. 29 Aralık 1995 tarihinde “İyi Klinik Uygulamalar Klavuzu (IKU)” Sağlık Bakanlığı tarafında 51748 sayılı resmi gazatede yayınlanmıştır. IKU klavuzun amacı insanlar üzerinde yapılan araştırmalarda, gönüllülerin haklarının, onurlarının ve mahremiyetlerinin korunması ve araştırmanın verimli, güvenilir, doğru ve uluslar arası standartlara uygun nitelikte olması için hazırlanmış bir klavuzdu ve bu gerçek anlamda bri klinik araştırmanın nasıl yapılması ile ilgili çok önemli bilgiler içeriyordu. 01.08.1998 yılında 23420 numaralı sayı ile çıkan Hasta Hakları Yönetmeliğinde 6. bölümde Tıbbi Araştırmalardan bahsedilmiş ve gönüllünün rızası yani oluru olmadan ve bakanlığın izni olmadan hiçbir müdahale yapılamayacağı konusu maddelendirilmiştir. Devamı için tıklayın…
English